Aproveche al máximo su cobertura
Merece recibir una atención de salud de calidad. También merece contar con toda la información que necesita para aprovechar al máximo su cobertura. Nuestro plan de salud se encarga de establecer y revisar los objetivos de calidad para asegurarnos de que recibe la atención que necesita.
Esta guía rápida forma parte de un Programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que le brindamos. En ella se proporcionan detalles sobre su cobertura y los servicios disponibles.
Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información sobre nuestro Programa de calidad.
Conozca sus derechos
Ser miembro significa que hay determinadas cosas que debería esperar de su plan de salud. Estos son algunos de sus derechos:
- Debe tener acceso a todos los servicios disponibles para los miembros.
- Debe recibir un trato amable y respetuoso.
- Debe tener a disposición una copia de sus expedientes médicos.
- Debe saber que se mantendrá la privacidad de sus datos médicos. Tenemos políticas para mantener seguros sus expedientes y su información de salud protegida.
También es importante saber qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:
- Haga las preguntas necesarias si no entiende sus derechos.
- No olvide respetar las citas programadas.
- Lleve la tarjeta de identificación (ID) de miembro con usted, especialmente a sus citas.
- Infórmele a su médico si obtuvo atención en una sala de emergencias.
Puede consultar una lista completa de sus derechos y obligaciones en el Manual del miembro.
Cómo obtener la atención que necesita
Su PCP es el médico que le brinda atención y realiza los controles de rutina. El PCP también le ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención de salud si los necesita. Otra manera de buscar es a través de la herramienta Find-a-Provider (Encontrar un proveedor) en el sitio web del plan de salud.
A medida que los niños crecen, deben cambiar de un pediatra a un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan controles tan frecuentes como los niños, pero es recomendable que visiten al PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a mantenerse al día con las vacunas. Si un adolescente tiene una condición, como diabetes o asma, es muy importante que vea a su médico con regularidad, sin perderse ninguna visita. Llame al plan de salud si necesita ayuda para encontrar un proveedor para adultos.
Debe tener la posibilidad de programar una cita con el PCP y recibir atención médica cuando la necesita. Es probable que tenga que esperar un poco más para consultar a algunos otros tipos de proveedores, como los especialistas. Llame al plan de salud si no puede conseguir una cita de manera oportuna.
Debe obtener medicamentos de buena calidad y el tratamiento adecuado para las condiciones que padezca. Sin embargo, no todos los medicamentos están cubiertos. Y, para que cubramos algunos de ellos, debemos dar nuestra aprobación. La Lista de medicamentos (PDL) se encuentra en el sitio web del plan de salud. Esta lista se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que tienen la cobertura del seguro. Pídale al médico o al farmacéutico que revise la PDL y haga las preguntas necesarias sobre sus medicamentos.
El Departamento de Administración de Utilización (UM) analiza sus expedientes de salud y también puede hablar con el médico para decidir si un servicio que necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y ni los médicos ni el personal reciben incentivos para negar la atención a los miembros. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:
- Si el servicio es médicamente necesario.
- Si el servicio funciona bien.
- Si el servicio es el adecuado para usted.
Todos los años aparecen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos determinan si la atención médica nueva estará cubierta por el plan de salud. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los servicios médicos estarán cubiertos para todos los miembros.
Si le rechazan un servicio, tiene derecho a apelar esa decisión. Recibirá una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden de acuerdo con su solicitud, condición y beneficios.
La administración de la atención está destinada a los miembros que tal vez necesitan más ayuda para ocuparse de su salud. Algunas personas tienen varias condiciones de salud y consultan a más de un médico. Otras necesitan ayuda para coordinar los servicios que los médicos puedan haberles indicado. Con la asistencia de un administrador de atención, podrá comprender los problemas de salud importantes, trabajar de manera eficaz con sus médicos y obtener la atención que necesita.
Obtenga más información
El Manual del miembro es una excelente fuente de información sobre su cobertura y los beneficios. Incluye también números de teléfono importantes.
Además, puede comunicarse con Servicios al Miembro, al 1‑866‑560‑4042 (TTY: 711), para recibir más ayuda. Si los necesita, hay disponibles servicios de traducción.
Llame a Servicios al Miembro para obtener lo siguiente:
- Un copia impresa del Manual del miembro, el Aviso de privacidad o cualquier material del sitio web del plan de salud.
- Ayuda para encontrar un médico o programar una cita.
- Ayuda para hablar con un administrador de atención.
- Ayuda con una apelación de un servicio que le rechazaron.
- Ayudar para llegar a las citas.
El sitio web del plan de salud también tiene mucha información útil. Visítelo si quiere acceder al Manual del miembro, la herramienta Find-a-Provider (Encontrar un proveedor) y la Lista de medicamentos preferidos. También puede usar este sitio para controlar su salud.
Crear una cuenta de miembro en línea es gratis y sencillo. Con ella, podrá hacer lo siguiente:
- Encontrar o cambiar su PCP.
- Solicitar una tarjeta de identificación (ID) nueva o imprimir una tarjeta de ID temporal.
- Ver y actualizar su información personal.
También puede enviar un mensaje directamente al plan de salud desde su cuenta de miembro.