Quejas y Apelaciones

Tiene derecho a solicitar una revisión de las siguientes determinaciones adversas de beneficios:

• Denegación o aprobación limitada de un servicio solicitado por su proveedor médico o equipo clínico;
• Reducción, suspensión o finalización de un servicio que estaba recibiendo;
• Denegación, total o parcial, del pago de un servicio;
• Imposibilidad de prestar servicios en un modo oportuno;
• Imposibilidad de actuar dentro de los plazos para resolver una apelación o reclamo, y
• Denegación de una solicitud de servicios fuera de la red de proveedores médicos cuando los servicios no están disponibles dentro de la red de proveedores médicos.

Como parte del proceso de apelación, usted tiene derecho a suministrar pruebas que respalden su apelación. Puede proporcionar la evidencia a Care1st Health Plan Arizona en persona o por escrito. Para preparar su apelación, puede examinar su expediente del caso, la historia clínica y otros documentos y registros que se pueden usar antes y durante el proceso de apelación, siempre que los documentos no estén protegidos contra divulgación por ley. Si quiere revisar estos documentos, contacte a su proveedor médico o a Care1st Health Plan Arizona. La evidencia que usted proporcione al Care1st Health Plan Arizona se usará para decidir la resolución de la apelación.

Care1st Health Plan Arizona le dará una decisión, llamada Notificación de resolución de la apelación, en persona o por correo certificado dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su apelación en caso de apelaciones estándar, o dentro de las 72 horas posteriores en caso de apelaciones agilizadas. La Notificación de resolución de la apelación es una carta escrita que le comunica los resultados de su apelación.

La fecha de resolución puede extenderse hasta 14 días. Usted o Care1st Health Plan Arizona pueden solicitar más tiempo para recopilar más información. Si Care1st Health Plan Arizona solicita más tiempo, usted recibirá una notificación por escrito sobre la razón de la extensión.

Cuando hayamos completado nuestra revisión, recibirá una Notificación de resolución de la apelación que le dirá:

• El resultado de la apelación, y
• Las razones de la decisión

Si su apelación fue denegada, total o parcialmente, entonces la Notificación de resolución de la apelación también le dirá:

• Cómo puede solicitar una Audiencia imparcial estatal;
• Cómo solicitar que los servicios continúen durante el proceso de Audiencia imparcial estatal, si corresponde;
• El motivo por el cual su apelación fue denegada y el fundamento legal para la decisión de denegar su apelación, y
• Que tal vez deba pagar por los servicios que obtenga durante el proceso de Audiencia imparcial estatal, si su apelación es denegada en la Audiencia imparcial estatal.

Puede solicitar una Audiencia imparcial estatal si no está conforme con los resultados de una apelación. Si su apelación fue acelerada, puede solicitar una Audiencia imparcial estatal acelerada. USTED TIENE DERECHO A QUE UN REPRESENTANTE DE SU ELECCIÓN LO AYUDE EN LA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL.

Debe solicitar una Audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 120 días desde la obtención de la Notificación de resolución de la apelación. Esto incluye tanto solicitudes estándar como aceleradas de una Audiencia imparcial estatal. Las solicitudes de Audiencias imparciales estatales deben enviarse a:

Care1st Health Plan Arizona
A la atención de: Grievance and Appeal Department
1850 W. Rio Salado Parkway, Suite 211
Tempe, AZ 85281

Si presenta una apelación, seguirá obteniendo cualquier servicio que ya haya estado recibiendo, a menos que un profesional clínico calificado decida que reducir o finalizar los servicios es lo mejor para usted, o que usted acepte por escrito la reducción o finalización de los servicios. Si la apelación no se resuelve a su favor, Care1st Health Plan Arizona puede requerir que usted pague los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

Las personas que solicitan un diagnóstico de enfermedad mental grave (SMI) y las personas a las que se les haya diagnosticado una enfermedad mental grave pueden apelar el resultado de un diagnóstico de enfermedad mental grave.

Si usted solicita una determinación de SMI, la decisión se tomará por parte de Solari, Inc. Este es un proveedor médico estatal que realiza diagnósticos de enfermedad mental grave (SMI).

Si usted o su proveedor médico solicita un diagnóstico de SMI, Solari Inc. le enviará una carta por correo postal para informarle cuál ha sido la decisión final sobre su diagnóstico de SMI. Esta carta se llama Notificación de decisión. Si Solari Inc. determina que usted no es elegible para obtener servicios de SMI, en la carta se le explicará por qué. Si no recibe la carta/notificación una vez transcurrido el tiempo acordado (tres [3], 20 o 90 días), llame a Solari, Inc. al 1-800-203-2273. Solari Inc. le enviará una carta por correo postal para informarle cuál ha sido la decisión final sobre su diagnóstico de SMI. Esta carta se llama Notificación de decisión. Si Solari Inc. determina que usted no es elegible para obtener servicios de SMI, en la carta se le explicará por qué. Si no recibe la carta/notificación una vez transcurrido el tiempo acordado, llame a Solari, Inc. al 1-800-203-2273.

Tiene derecho a apelar su diagnóstico de SMI.

Para apelar, debe ponerse en contacto con Solari Inc. al 1-800-203-2273. Solari Inc. le proporcionará una carta que contendrá información sobre sus derechos de afiliado y cómo apelar el diagnóstico de SMI.

Para más información, póngase en contacto con:

Solari, Inc.
1275 West Washington Street
Suite 210
Tempe, AZ 85281
1-800-203-CARE (2273)